＜別記様式＞                                 　　　　　　    （２枚のうち１枚目）
 二級河川川棚川水系石木ダム建設工事並びにこれに伴う県道、町道及び農業用道路
 付替工事の事業認定に係る公聴会における公述人の申出書

１．氏名(ふりがな)及び住所
  （法人にあってはその名称及び代表者又は代　　理人の氏名並びに所在地）
　（複数の者が共同して申し出る場合には、その　　全員の氏名及び住所）	

	
２．電話番号又は電子メールアドレス  
   （複数の者が共同して申し出る場合には、 　　代表者の氏名及び電話番号又は電子メール　　　アドレス）                  
    　なお、ＦＡＸをお持ちの方はＦＡＸ番号
　　もご記入下さい。	（代表者名）
電話番号　　　　　－　　　　－
ＦＡＸ番号 　　 　－　　　　－
電子メール
アドレス	
３．希望される公述の方法（いずれか希望される方法に○をつけてください。）
  Ａ．専らご自分の意見を述べていただく方法
  Ｂ．ご自分の意見を述べるのと併せて、起業者に質問をする方法	
４．プロジェクター使用の有無(どちらかに○をつけてください。）

                    有　　　　・　　　　無	
５．希望される公述の時間帯
    （第１希望及び第２希望の時間帯の記号を右下の欄にご記入下さい。）	
 Ａ． ３月 ２２日（金）１３：００～１６：４０
 Ｂ． ３月 ２２日（金）１６：５０～１９：３０ 
 Ｃ． ３月 ２３日（土）１０：３０～１４：１０
 Ｄ． ３月 ２３日（土）１４：１５～１７：３０	 第１希望の時間帯		
	 第２希望の時間帯		
６．意見の要旨（自らの意見の陳述に併せて起業者に質問をすることを希望する場合は、　　意見及び質問の要旨）
※ 意見・質問につきましては、「石木ダム建設工事の公益性」や「石木ダム建設工事の環境問題」といった項目のみの記載ではなく、その趣旨及び内容が明らかとなるよう可能な限り詳細に記述してください。なお、本事業についての事業認定の審査にあたって勘案すべき事項と無関係な意見陳述及び質問はできないことにご留意願います。

	

	
（２枚のうち２枚目）
※記入欄が不足する場合には、適宜、別紙を付けていただいて結構です。 
※電子メールにより申出をされる方は、この様式の記載事項をもれなく記載していただければ上記様式による必要はありません。