（様式－１）
	協定締結参加資格確認申請書
令和○年○○月○○日　　
　　国土交通省九州地方整備局
　　　山国川河川事務所長
　　　　　   中元  道男  殿

　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　〒000-0000
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○県○○市○○町○－○－○
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　株式会社○○建設
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　代表取締役　○○　○○　　　印

　令和６年１月１９日付けで公告があった「山国川河川事務所管内における機械設備の災害時等応急対策工事及び災害対策用機械類の災害時応急対応に関する基本協定の締結（機械設備工事及び業務）」に係る参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。

【希望する基本協定締結区分（複数可）　○○○○・△△△△】
　
なお、下記１～７に掲げる添付資料及び８に掲げる事項については事実と相違ないことを誓約します。

記
　
　　　１．技術資料等説明書 10.(2)に定める派遣基地の位置を記載した書面  ［様式-2］
　　　２．技術資料等説明書 10.(3)に定める工事実施体制を記載した書面    ［様式-3］
　　　３．技術資料等説明書 10.(4)に定める技術者保有状況を記載した書面  ［様式-4］
      ４．技術資料等説明書 10.(5)に定める資材・機材の確保を記載した書面［様式-5］
　　　５．技術資料等説明書 10.(6)に定める施工実績を記載した書面        ［様式-6］
　　　６．技術資料等説明書 10.(7)に定める災害時応急対策工事等の協定締結の実績［様式-7］
      ７．技術資料等説明書 10.(4)、(7)に定める資格証等の写し
      ８．技術資料等説明書 ４．(１）～（１０）に定める条件を満たしていること。
    　９．問い合わせ先
             担 当 者：　○○　○○
             部　　署：　○○部○○課
　　　　　　 電話番号：　０００－０００－００００（代）　［内線００００］